Los antirretrovirales han cambiado radicalmente el pronóstico de la infección por VIH. EL MUNDO
El tratamiento antirretroviral de combinación (TAR) ha cambiado drásticamente el pronóstico de la infección por el VIH, que ha pasado de ser una enfermedad rápidamente mortal a una infección crónica con un buen pronóstico a largo plazo. Sin embargo, el tratamiento antirretroviral no es curativo y debe de ser administrado de por vida. Esto hace que factores como el número de comprimidos, su tolerabilidad, la toxicidad del tratamiento y el coste tengan un peso fundamental. Por ello es muy importante buscar estrategias terapéuticas, que sin comprometer la eficacia, hagan más eficiente y tolerable el TAR para las personas que, hoy por hoy, lo tendrán que tomar durante décadas.
Una de las estrategias de optimización del TAR usada desde el inicio de la terapéutica del VIH ha sido la simplificación de los tratamientos en pacientes estables con buena respuesta. Estas estrategias pueden dirigirse a la disminución del número de pastillas del régimen terapéutico, del número de tomas, de fármacos, o una combinación de ellas. Una de estas opciones contempla la simplificación a un solo tipo de medicamento: la monoterapia con inhibidores de proteasa potenciados. Esta estrategia sin embargo no ha demostrado la misma eficacia en todos los escenarios en que se ha probado y debe ser ofrecida a pacientes escogidos.
Sin embargo, la simplificación del tratamiento estándar con tres medicamentos a un tratamiento combinado dual con un inhibidor de proteasa y lamivudina sí podría superar las limitaciones de la monoterapia. Este tipo de tratamiento aporta la actividad adicional de un segundo fármaco, la lamivudina, que tiene un perfil de seguridad excelente y puede tomarse como un comprimido al día. Además el coste de este fármaco es muy bajo al disponerse de él en forma de genérico.
Por eso, el Grupo Estudio del SIDA (GeSIDA) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), ha promovido un estudio en el que han participado durante tres años 286 pacientes de 30 hospitales españoles, y en el que se ha estudiado la eficacia de una biterapia formada por la combinación de atazanavir potenciado con ritonavir y lamivudina. Fueron estudiados pacientes en tratamiento estable y con carga vírica indetectable, que requerían un cambio de terapia por intolerancia, conveniencia o toxicidad. Los pacientes se dividieron en dos grupos: uno recibió tratamiento triple estándar (dos nucleósidos + atazanavir/ritonavir) y el otro el tratamiento dual (3TC + atazanavir/ritonavir).
Los pacientes se siguieron de forma periódica de acuerdo a un protocolo preestablecido. Las visitas se realizaron en sus hospitales respectivos siendo el periodo de seguimiento de 96 semanas. Además de vigilar la eficacia del TAR también se hizo especial hincapié en la mejoría de la toxicidad que podría derivarse del cambio a una pauta dual.
Para ello se hicieron mediciones de la densidad mineral ósea, la redistribución grasa, la función renal, los niveles de vitamina D y otros parámetros analíticos. También se hizo un subestudio de función neurocognitiva (para los pacientes que quisieron participar) con el objetivo de evaluar si el tratamiento en estudio podría tener un efecto negativo en este ámbito.
Los resultados fueron favorables al tratamiento dual, pues la eficacia y la seguridad de ambas pautas resultó similar. La proporción de pacientes con carga viral indetectable a las 48 semanas fue del 84% en terapia dual frente al 78% en terapia triple, demostrándose la no inferioridad de la nueva estrategia. Hubo más pacientes en el grupo de tratamiento triple que abandonaron el estudio por problemas de toxicidad.
Ambos tratamientos resultaron seguros, no habiendo diferencias significativas en el número global de efectos adversos entre la pauta dual y triple. Mientras que los pacientes en tratamiento dual que tomaban previamente tenofovir presentaron una leve elevación de lípidos al dejarlo, aquellos que venían de tomar inhibidores de proteasa, mejoraron su perfil lipídico. La evolución neurocognitiva de los pacientes fue equivalente para ambos tratamientos.
La trascendencia de esta investigación reside en que avala la simplificación del tratamiento antirretroviral, lo que permitirá usar pautas que ahorren fármacos en pacientes estables, disminuyendo toxicidades innecesarias, guardando fármacos para el futuro y reduciendo los costes del tratamiento. En este sentido, los resultados de otro estudio realizado por investigadores españoles, y que se ha publicado simultáneamente al nuestro en Lancet Infectious Diseases, demuestra que una terapia dual con lopinavir potenciado con ritonavir y lamivudina es una estrategia eficaz y segura de simplificación en pacientes estables que ya tomaban lopinavir potenciado y dos nucleósidos.
Merece la pena resaltar en este sentido que hasta el momento la evidencia de mayor nivel en la simplificación con pautas duales que incluyen un inhibidor de proteasa potenciado con ritonavir y lamivudina ha sido generado en nuestro país, lo cual demuestra el gran nivel de la investigación española en esta especialidad.
*José Antonio Pérez Molina es especialista de la Unidad de Medicina Tropical (Servicio de Enfermedades Infecciosas) del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid y secretario del Grupo de Estudio del SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GeSIDA).
