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La OMS urge a adoptar medidas contra la creciente resistencia a antirretrovirales
Simbazako, de 19 años y con tuberculosis, se hace una radiografía en Nsanje, Malaui. Aunque toma cada día sus antirretrovirales contra el VIH, su salud no mejora como él hubiese esperado. LUCA SOLA (MSF)
Una de cal y otra de arena. Es lo que se desprende de los progresos científicos y los retos emergentes anunciados en la IX Conferencia de VIH de la Sociedad Internacional de Sida (IAS), que presenta 1.700 estudios punteros en París del 23 al 26 de julio. La buena noticia es que una vacuna contra diversos subtipos de VIH pasará a la fase de estudios de eficiencia este 2017, la quinta candidata en lograrlo en los 35 años que van de epidemia. La mala es que se está disparando la resistencia a fármacos contra el VIH, y que la proporción de personas en estados avanzados de la enfermedad está estancada desde hace cinco años, a pesar de que el número de pacientes que toman antirretrovirales (ARV) en países de renta media y baja se ha doblado. “Tenemos que seguir centrándonos en la ciencia, sea básica, clínica o de implementación, porque aún no tenemos todas las respuestas”, ha resumido a este medio la presidenta científica de la Conferencia y también de la IAS, Linda-Gail Bekker.
Vacuna y cura son los santos griales del pulso al VIH. De aquí la importancia de la vacuna preventiva que están desarrollando investigadores del Beth Israel Deaconess Center (BIDMC) en colaboración con la farmacéutica Janssen. “A pesar de los beneficios de los ARV, que salvan vidas, es improbable que los fármacos pongan fin a la epidemia por sí solos; la historia está del lado de las vacunas”, sostiene el director del Centro de Virología e Investigación de Vacunas del BIDMC, Dan Barouch. El también profesor de medicina en Harvard ha explicado a este medio que esta vacuna “pretende ser global”, ofreciendo una amplia protección contra las principales cepas de un virus con una diversidad genética desconcertante.
Por ello, los investigadores han recurrido al método del mosaico,basado en introducir secuencias genéticas de diversas cepas de VIH en el cuerpo humano a través de virus del resfriado modificado —sin capacidad de replicarse—. El estudio presentado en París demuestra que los participantes en la prueba —personas sanas— toleran bien la vacuna y que todos desarrollan respuestas inmunes. El próximo paso es valorar la eficacia del producto mediante ensayos, cuya iniciación se prevé para finales de 2017. Entre las instituciones que financian el estudio están los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés) de EE UU, que podrían ver mermados sus fondos para la investigación en un 18% (1.230 millones de dólares) si prospera la propuesta de presupuesto de la Administración Trump.
De pastillas a inyecciones
Incluso con fármacos efectivos, permanece el reto de que los pacientes tomen sus pastillas a diario. Por este motivo, los tratamientos y profilácticos inyectables con un efecto de larga duración son otra de las grandes líneas de investigación abordadas en la Conferencia. En el plano de la terapia, destaca el estudio sobre la inyección de un doble fármaco —cabotegravir y rilpirivina. Según informa Joseph Eron, de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, se trata del primer estudio que demuestra la actividad a largo plazo de una terapia inyectable contra el VIH. “Ello evita tomar un tratamiento diario, lo que dificulta la adherencia de algunas personas y les recuerda cada día que están infectadas”, detalla el investigador. Otra ventaja es que las inyecciones se dan cada cuatro u ocho semanas en un centro de salud, lo que también permite seguir el tratamiento. ¿Desventajas hasta la fecha? “Algunos pacientes sienten un dolor suave o moderado con las inyecciones”. Los estudios de fase III, clave para obtener la aprobación de las agencias regulatorias, ya están en marcha.
Winnie, de 25 años y diagnosticada con HIV desde 2015, en un centro sanitario de Homa Bay, Kenia. Estudios muestran que el 25% de pacientes interrumpen el tratamiento en algún momento. PATRICK MEINHARDT (MSF
La misma filosofía subyace en el primer estudio sobre cabotegravir inyectable, en este caso, con fines preventivos. Los participantes en la prueba toleraron bien el producto, y ya se está realizando la primera investigación sobre su eficacia en poblaciones en riesgo de infección de siete países —hombres cisgénero y mujeres transgénero que mantienen relaciones sexuales con hombres—. “Tener más opciones para la prevención del VIH es crítico, especialmente aquellas que no deben utilizarse a diario”, ha reiterado Raphael Landovitz, director asociado del Centro para la Investigación Clínica y Educación sobre Sida de la Universidad de California. El estudio, promovido por la Red de Ensayos de Prevención del VIH, es otro ejemplo de investigación apoyada por el NIH, integrado en el Departamento de Salud de los EE UU.
Potencial y límites de los ARV
Los antirretrovirales han marcado un antes y un después en la epidemia de VIH, al convertir una infección mortal en una dolencia crónica. Desde 2016, más de la mitad de los pacientes en el mundo ya los reciben. Demostrar el potencial y las limitaciones de los ARV ha sido otro foco del progreso científico desvelado en París. Primera constatación: “Podemos decir con confianza que un tratamiento efectivo del HIV bloquea la transmisión en parejas con un estatus de HIV diferente”. Así lo ha afirmado el investigador Andrew Grulich del Kirby Institute en vista del resultado de Los opuestos se atraen, el mayor estudio realizado hasta la fecha entre parejas homosexuales serodiscordantes —un miembro está sano y el otro tiene el virus, pero en niveles indetectables en sangre—.
Los participantes en el estudio comunicaron casi 17.000 actos de sexo anal sin preservativo, y ninguno de ellos resultó en una transmisión del VIH. “Esta noticia puede cambiar la vida de las parejas serodiscordantes”, sostiene Grulich. Sin embargo, advierte que es fundamental que el paciente no se salte ninguna toma de la medicación para mantener a raya la carga viral.
El objetivo de la investigación científica es abrir unas puertas, pero también cerrar otras para acotar el campo abierto de las hipótesis. Una de las preguntas que estaba en el aire hasta la fecha es si el inicio extremadamente precoz de la terapia antirretroviral puede ser curativo. El equipo de Timothy Henrich, de la Universidad de California, estudió a un paciente que empezó el tratamiento 10 días después de contraer el virus. La respuesta, presentada este martes, es no.Este camino se cierra, pero se atisban otras vías. El bajo número de células infectadas de forma latente en los individuos tratados de forma precoz —apunta el estudio— podría estar asociado con algo importante: la remisión prolongada de la carga viral, incluso en ausencia de tratamiento con ARV.
El niño milagro
Esto enlaza con el caso extraordinario de un sudafricano de nueve años, también expuesto este martes. Al niño se le diagnosticó la infección al mes de vida y se le trató con ARV durante solo 40 semanas. Tras ocho años y medio sin medicarse, este niño sigue manteniendo niveles indetectables del virus en sangre. “Es el primer caso de control sostenido del HIV en un niño sometido a interrupción del tratamiento tras haberlo seguido como bebé”, destaca Avy Violari, de la Universidad de Witwatersrand en Sudáfrica.
Los investigadores estiman que esta remisión del virus se debe a factores que van más allá de la administración de ARV en la primera infancia. Comprender de qué modo el sistema inmune de este niño controla la replicación del VIH puede ser un primer paso para desarrollar nuevos tratamientos e incluso una cura.
Casos avanzados de Sida
En el polo opuesto de este niño, están quienes buscan tratamiento en un estado avanzado de la dolencia —un 37% en 2015, según la Organización Mundial de la Salud (OMS)—. Ello supone un riesgo de muerte elevado, incluso con el suministro de antirretrovirales. La proporción de pacientes en estados avanzados de sida se mantiene desde hace cinco años, aunque se ha doblado con creces el número de personas que reciben ARV en países de renta media y baja. Lo que ha impulsado a la OMS a lanzar las primeras directrices para gestionar la fase tardía de la enfermedad, con énfasis en sistemas de salud públicos con capacidades y recursos limitados.
“Nuestra recomendación de empezar el tratamiento tan rápido como sea posible tras hacer el diagnóstico puede ayudar a reducir la proporción de casos avanzados, pero es de esperar que esto siga siendo un gran reto durante los próximos años”, explica la OMS. Por ello, la organización también recomienda un paquete de intervenciones prioritarias para reducir las enfermedades y la mortalidad en esta población inmunodeprimida. La mayor proporción de casos se da entre los hombres y en países de África subsahariana con una baja cobertura terapéutica. Preguntada por las consecuencias de la inacción, la OMS es tajante: “una mortalidad persistentemente alta asociada al VIH —que se sigue cobrando un millón de vidas al año—, y mayores costes para los servicios sanitarios”. En su opinión, las donaciones internacionales seguirán siendo “críticas” para implementar programas en muchos países, sobre todo los más pobres.
Según la organización, la elevada proporción de casos graves tiene diversas causas: un diagnóstico tardío del VIH; derivación ineficiente a servicios sociosanitarios; acceso limitado a tratamiento, y el hecho de esperar a caer enfermo para buscar ayuda —algo que se da especialmente en hombres—. Sin embargo, un número creciente de pacientes está sufriendo otra tendencia alarmante: el aumento de la resistencia a los fármacos contra el VIH.
Resistencia a antirretrovirales
Los hallazgos de la OMS han disparado la alarma: en seis de los 11 países estudiados en África, Asia y América Latina, más de un 10% de la población que inicia el tratamiento tiene un subtipo de virus resistente a algunos de los antirretrovirales más usados. Para todos los países que alcancen este umbral, la OMS tiene un mensaje: deben revisar urgentemente sus programas de tratamiento del VIH e introducir nuevas terapias. De otro modo, la ONU prevé 135.000 muertes más y 105.000 nuevas infecciones en los próximos cinco años, además de unos costes de tratamiento adicionales de 650 millones de dólares.
La resistencia suele aparecer cuando los pacientes no se adhieren al plan de tratamiento, a menudo porque no tienen un acceso constante a terapias y cuidados de calidad, señala la OMS. Ello es especialmente preocupante porque los individuos que no responden a la terapia pueden transmitir virus resistentes a otras personas. En vista de ello, la organización ha lanzado una batería de recursos, incluyendo un plan de acción global a cinco años vista y herramientas para ayudar a los países a controlar el fenómeno. “Debemos abordar de forma proactiva la creciente resistencia a los fármacos para el VIH si queremos acabar con el sida en 2030”, ha concluido el nuevo director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus.
Médicos Sin Fronteras (MSF) también ha dado la voz de alerta este martes, tras observar la tendencia en hospitales propios o a los que brinda apoyo en cuatro países africanos —República Democrática del Congo, Guinea, Kenia y Malaui—. Más de la mitad de los ingresados en estos centros ya recibían antirretrovirales, pero muchos de ellos muestran signos de fracaso terapéutico y son presa fácil de infecciones oportunistas como la tuberculosis y la meningitis criptocócica. La mortalidad entre los pacientes de MSF que han desarrollado el sida oscila entre el 30% y el 40%. “Los fracasos en el tratamiento no se identifican hasta que es demasiado tarde”, explica David Maman, epidemiólogo del centro de investigación de MSF Epicentre.
“Necesitamos un enfoque mucho más agresivo a la hora de cambiar la terapia cuando se sospecha que el tratamiento está fallando”, prosigue Maman, cuya organización llama a la implementación de las nuevas recomendaciones de la OMS sin demora. Con las directrices actuales, los médicos tardan meses en cambiar la medicación, pero estos pacientes están muy enfermos y no pueden esperar”.
Científicos, expertos en políticas, sanitarios, trabajadores humanitarios. Todos ellos, representados en la Conferencia de VIH en París, muestran que es posible sumar conocimientos y experiencias para plantarle cara al sida. Pero, para implementar mejoras, harán falta recursos. “Le estamos rompiendo el espinazo a esta epidemia”, constata el director ejecutivo de ONUSIDA, Michel Sidibé. “Ahora es el momento de ganar, no de perder”.
