Cuando el VIH se resiste

• ¿Y si el tratamiento antirretroviral empieza a fallar?

La generalización de los tratamientos antirretrovirales contra el VIH en África tiene dos caras. Sin duda —y sobre todo—, hay una positiva: cada vez más personas pueden sobrevivir sin desarrollar el sida, las tasas de mortalidad caen y, como en los países desarrollados, la enfermedad pasa de ser letal a crónica. La otra, la negativa, es que el virus puede generar resistencias que convierten en insuficientes a los fármacos más convencionales o de primera línea. Son entonces necesarias alternativas menos accesibles, que están a la orden del día en las zonas ricas del mundo, pero no son tan fáciles de conseguir en las pobres.

El avance de estas resistencias se ha constatado en varias investigaciones que indican que la prevalencia de contagio de VIH resistente a los fármacos se ha incrementado recientemente hasta un 5% en Sudáfrica, Kenia y Zambia, y ha alcanzado el 15% en Uganda. Un nuevo estudio que se publica hoy en la revista Journal of Antimicrobial Chemotherapy, abunda en señalar la propagación del virus con estas características. Asegura que, en Mozambique, uno de los países con mayor prevalencia del VIH, los antirretrovirales han fracasado en una cuarta parte de los pacientes. La gran mayoría de ellos (el 89%) ha desarrollado resistencia a los fármacos habituales y necesitan los tratamientos denominados de segunda línea. “Es una foto que refleja bien lo que está sucediendo en muchos países del África subsahariana”, explica la investigadora principal, María Rupérez, de ISGlobal, que ha desarrollado el estudio en colaboración con el Institut de Recerca de Sida IrsiCaixa y elCentro de Investigación en Salud de Manhiça (CISM).

La resistencia del virus puede venir dada por un cumplimiento irregular del tratamiento, que en lugar de contenerlo lo hace más fuerte o, directamente, porque la persona contagiada se infecta con el virus ya resistente. El paciente puede estar bajo medicación sin ser consciente (ni él ni los médicos) de que su carga viral va en aumento, con lo que su salud está en peligro y el riesgo de contagio aumenta.

Los tratamientos de segunda línea, sin embargo, tienen dos trabas fundamentales en los países en desarrollo: una es el precio y la accesibilidad de estos fármacos; otra que es la dificultad en la detección de las resistencias. Como explica Rupérez, en occidente se realizan análisis periódicos de sangre para comprobar que la carga viral de los afectados se mantiene contenida, pero estos seguimientos son difíciles en zonas pobres, pese a que están previstos en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). “Si crece la presencia de virus es signo de que el tratamiento no está funcionando y hay que cambiarlo. Para detectarlo, son necesarios análisis de sangre que requieren una infraestructura con la que quizás solo cuentan en unos pocos centros de países como Mozambique, pero que no está presente en las zonas rurales. Hasta ahora se usan criterios clínicos basados en el recuento de las células T CD4 (las diana del VIH). Esta técnica deja sin detectar el 75% de los casos de fracaso y da falsos positivos, con lo que no es efectiva”, asegura la investigadora.

Se están desarrollando test rápidos asequibles que se pueden usar sobre el terreno y proporcionan resultados rápidos. Esto es crucial, puesto que con otras fórmulas el diagnóstico se demora semanas, lo que puede provocar que el paciente no llegue a tratarse de forma adecuada: las dificultades para acceder a los centros de salud en las zonas rurales puede causar que nunca vuelva a recogerlo. Esta circunstancia es frecuente en África, donde se registran el 70% de los casos de VIH/sida. Esta alternativa más económica y barata la está probando, por ejemplo, Médicos sin Fronteras, pero todavía se encuentra fuera del alcance de la mayoría de quienes lo necesitan.

No se usa por ejemplo en Manhiça, una zona rural al norte de la capital mozambiqueña donde el 40% de la población está infectada. Es uno de los lugares con mayor incidencia del VIH en el mundo, y fue donde se realizó el estudio que ahora sale a la luz bajo el título Determinants of virological failure and antiretroviral drug resistance in Mozambique. Allí los antirretrovirales son gratuitos desde 2004. Su generalización consiguió lo que era un drama hasta hace no muchos años, una enfermedad que convirtió en habitual la pérdida de familiares y seres queridos por culpa del sida. Hoy esto se está evitando, pero ahora tienen el reto de detectar el fracaso terapéutico y tratar a ese 25% de la población en las que estos fármacos, por distintas razones, han fracasado.

¿Y si el tratamiento antiretroviral empieza a fallar?

Son las 6.30 de la mañana y la sala de espera de la farmacia del Centro de Salud de Manhiça (Mozambique) está ya abarrotada. Frente a la ventanilla de dispensación de medicamentos se forman colas. Algunos han hecho el camino de noche y otros han recorrido muchos kilómetros para llegar hasta aquí los primeros. Hay niños que han venido solos y mujeres que han llegado andando por la carretera con uno o varios bebés sobre sus espaldas. Va despacio. Sólo hay un técnico de farmacia para atenderles a todos. Alguno se va con las manos vacías. El medicamento a por el que venían no está disponible esta semana. Sin mucha explicación, tendrán que volver la semana que viene a esa misma cola, a ver si hay suerte.

Esta imagen se repite a diario en muchos hospitales de África subsahariana. La mayoría de las personas que esperan en esas colas interminables vienen a buscar la medicación para el VIH. Mensualemente recogen el bote con los comprimidos que han de tomar diariamente hasta el mes siguiente. Son los fármacos que mantendrán a raya al virus, que impedirán que la enfermedad progrese y que enfermen como tantos familiares, vecinos y amigos. Y es que aquí todo el mundo ha visto morir a alguien cercano de sida. En una de las zonas con más prevalencia del mundo (hasta un 40% de la población convive con el VIH en Manhiça) las familias y las comunidades se han visto diezmadas por la epidemia. El panorama de hace unos años era desolador. Un diagnóstico de VIH era una sentencia de muerte. Hoy, el tratamiento con antirretrovirales ofrece un futuro más esperanzador. El mensaje ha calado en la población y de ahí las colas.

En un pabellón opuesto a la farmacia se encuentra la maternidad. Allí está ingresada Aurelia, diagnosticada de VIH hace cuatro años. Toma sus comprimidos a diario y asiste a los controles regularmente pero, últimamente, no sale del hospital. Lleva tres ingresos en un mes y está muy débil. Aurelia está embarazada de 12 semanas. El virus le va ganando terreno y se multiplica a pesar del tratamiento. La enfermedad progresa, su embarazo corre peligro y las probabilidades de transmitir el VIH a su bebé aumentan. El virus se ha hecho resistente al tratamiento. Deberían habérselo cambiado hace tiempo. Sin embargo los fármacos alternativos, o de segunda línea, son caros y no siempre están disponibles en la mayoría de centros de salud del país.

El problema de las resistencias a los fármacos antirretrovirales se extiende por toda África. Es la otra cara del éxito de su distribución masiva en el continente en las últimas décadas.Según las últimas cifras de ONUSIDA cerca de nueve millones de personas recibieron tratamiento antirretroviral en los países en vías de desarrollo durante 2013, es decir, diez veces más que en 2003. Esto ha permitido salvar muchas vidas. Sin embargo, problemas en la distribución y abastecimiento en estos países complican el acceso a unos medicamentos en los que el riguroso cumplimiento de la pauta es fundamental. Los virus resistentes aprovechan estas irregularidades para hacerse fuertes, replicarse y extenderse entre la población. Si llegan a extenderse lo suficiente, todo lo que se ha ganado en estos años de lucha contra el VIH/sida en África, donde viven el 70% de las personas afectadas, podría verse amenazado.

Si medimos, de forma periódica, los niveles de virus en pacientes en terapia antirretroviral podemos saber si el tratamiento está siendo efectivo. Este seguimiento, que se realiza de forma rutinaria en países en desarrollo, todavía está fuera del alcance de muchos pacientes con VIH de países con pocos recursos. Debemos hacer llegar a estos países tests rápidos, simplificados y asequibles que permitan detectar si el tratamiento antirretroviral consigue evitar que el virus se replique y destruya las defensas. Esto permitiría cambiar el tratamiento, si es necesario, tan pronto como deje de funcionar, antes de que el VIH se vuelva resistente a todos los fármacos. Para aquellos que ya tienen un virus resistente, un 25% de los que toman tratamiento en Manhiça, es urgente hacerles llegar nuevos medicamentos.

Por eso, si lo hacemos bien, si tomamos las decisiones correctas a tiempo, podemos evitar que el VIH se vuelva resistente a los fármacos, que las madres transmitan la infección a sus hijos, y que la enfermedad progrese en las personas infectadas. Debemos hacer que personas como Aurelia reciban el mejor tratamiento y seguimiento posibles. Para ello debemos invertir en investigación y en políticas de salud pública que puedan cambiar el futuro de estas personas y por qué no, erradicar esta enfermedad.

María Rupérez y Denise Naniche son investigadoras del Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal). Roger Paredes es responsable del grupo de Genómica Microbiana del Institut de Recerca de la Sida IrsiCaixa. Los tres son autores del estudio Determinants of virological failure and antiretroviral drug resistance in Mozambique.